L’OBESITÀ

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) definisce l’obesità come una patologia cronica caratterizzata da un eccesso di grasso corporeo che può causare problemi medici, psicologici, fisici, sociali ed economici.
L’obesità è una patologia seria, riconosciuta come un problema importante di salute pubblica.
L’O.M.S. calcola la prevalenza dell’obesità in Europa tra il 10 e il 25% della popolazione. In Italia, un adulto su tre è in sovrappeso, mentre il 10% circa della popolazione adulta è affetto da obesità patologica (soggetti apparentemente in buona salute, ma in realtà ad elevato rischio di malattia e di complicanze).

Il parametro più utilizzato per la valutazione del peso corporeo è l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI)

BMI: peso in Kg / (altezza in metri)²

Il peso ideale corrisponde ad un BMI non superiore a 25. Per un BMI tra 25 e 30 si parla di semplice sovrappeso; tra 30 e 35 di obesità di I grado; tra 35 e 40 di obesità di II grado; sopra i 40 di obesità  di III grado o patologica o grave.

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITÀ

LE CAUSE DELL’OBESITÀ

Per molto tempo l’obesità è stata considerata la conseguenza di uno squilibrio energetico tra calorie introdotte ed attività fisica. Mano a mano che sono aumentate le nostre conoscenze, si è precisato il concetto che l’obesità è una malattia cronica con cause genetiche, endocrine, metaboliche ed ambientali.

LE COMPLICANZE DELL’OBESITÀ

L’obesità danneggia la salute, riduce la qualità di vita e conduce a morte prematura.

I pazienti obesi sono infatti maggiormente soggetti a:

• patologie cardiovascolari: ipertensione arteriosa, aterosclerosi cardiovascolare, coronaropatie, ictus, cardiomiopatie, cardiopatia ischemica, trombosi venosa profonda, tromboembolie polmonari. L’obesità è un importante fattore di rischio coronarico: vi è una relazione diretta tra peso corporeo e rischio di insufficienza coronarica, infarto miocardico e morte improvvisa.
• patologie respiratorie: pneumopatie, ipertensione polmonare, asma, insufficienza respiratoria, sindrome da ipoventilazione, sindrome delle apnee notturne. Una sindrome delle apnee notturne è presente nel 40-70% degli obesi ed è definita come la presenza di apnee durante il sonno, con conseguenti sonnolenza diurna, cefalea, complicanze cardiologiche.
• patologie metaboliche: diabete mellito di tipo II, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iperlipidemia.
• patologie digestive: steatosi epatica, colelitiasi, ernia iatale, malattia da reflusso gastroesofageo.
• patologie osteoarticolari e reumatologiche: artropatie, artrosi, gotta, lombalgia.
• patologie endocrinologiche: iperestrogenismo, sindrome dell’ovaio policistico, disturbi della fertilità, anomalie fetali e complicanze ostetriche nella donna, ipogonadismo nell’uomo.
• patologie neoplastiche: tumori maligni dell’utero, dell’ovaio, della mammella e della colecisti nella donna, del colon e della prostata nell’uomo.
• patologie psicologiche: ansia, depressione, abuso di farmaci.
• altri disturbi: incontinenza urinaria, ernie della parete addominale, disturbi dermatologici.

LE TERAPIE CONSERVATIVE

La terapia medica della grande obesità è basata su diete ipocaloriche, programmi di esercizio fisico, programmi di correzione delle abitudini alimentari errate, e sulla somministrazione di farmaci. Tali strategie ottengono purtroppo dei risultati molto deludenti nei pazienti affetti da obesità grave: il trattamento non chirurgico dell’obesità patologica si è dimostrato infatti inefficace a lungo termine nel 95% dei casi, ed il recupero del peso è praticamente la regola dopo terapie mediche.

LA CHIRURGIA DELL’OBESITÀ o CHIRURGIA BARIATRICA

La chirurgia è attualmente l’unico mezzo terapeutico efficace a lungo termine nell’indurre un calo ponderale soddisfacente e definitivo e nel controllo, o nella risoluzione, delle complicanze dell’obesità.
La drastica perdita di peso conseguente ad un intervento di chirurgia bariatrica si accompagna infatti, nella maggior parte dei pazienti, alla normalizzazione della pressione arteriosa, alla diminuzione del rischio di coronaropatie, al miglioramento del diabete, della sindrome delle apnee notturne, ecc.
L’obiettivo della chirurgia bariatrica è quindi non solo la riduzione ed il mantenimento del peso corporeo ma anche la prevenzione e il trattamento delle complicanze, e più in generale il miglioramento della qualità della vita.

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA

• età compresa tra 18 e 65 anni
• paziente motivato e collaborante
• storia di obesità datante da almeno 5 anni
• obesità con BMI superiore a 40 o con BMI compreso tra 35 e 40 con presenza di complicanze legate all’obesità
• fallimento di precedenti terapie non chirurgiche, correttamente seguite per almeno un anno
• assenza di controindicazioni all’intervento chirurgico

CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA

• controindicazioni cardiache e/o respiratorie all’anestesia generale
• patologie endocrinologiche responsabili dell’obesità
• patologie neoplastiche, malattie del sistema nervoso o malattie infiammatorie croniche del sistema digerente
• disturbi psichiatrici, alcolismo o dipendenza da droghe

GLI INTERVENTI CHIRURGICI

La chirurgia della grande obesità comprende fondamentalmente tre categorie di interventi:

• INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI:

• PALLONCINO INTRAGASTRICO (ENDOSCOPICO)

• BENDAGGIO GASTRICO
• GASTROPLASTICA VERTICALE

Sono basati sulla riduzione del volume gastrico, che determina un precoce senso di sazietà con un introito alimentare assai ridotto, cui consegue la perdita di peso corporeo. Tali interventi comportano un minore impatto fisiologico, poiché non modificano i processi della digestione, ma determinano una minore riduzione del sovrappeso.

• INTERVENTI MALASSORBITIVI:

• DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

Sono basati sull’esclusione di un tratto intestinale dal passaggio degli alimenti cui consegue un minore assorbimento dei principi nutritivi. Ottengono risultati migliori sul calo del peso corporeo ma determinano una più alta percentuale di alterazioni fisiologiche poiché agiscono sui processi della digestione.

• INTERVENTI MISTI:

• BY-PASS GASTRICO
• SLEEVE GASTRECTOMY

Associano alla restrizione del volume gastrico ed a una minima componente di malassorbimento intestinale anche un meccanismo di riduzione dell’appetito.

Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità, con la sola eccezione del palloncino intragastrico, vengono eseguiti in anestesia generale.
Ogni intervento può essere eseguito sia con tecnica chirurgica tradizionale laparotomica (che prevede un’incisione della parete addominale) sia con tecnica laparoscopica (che prevede l’impiego di appositi strumenti chirurgici che vengono inseriti nell’addome attraverso alcuni piccoli fori sulla parete addominale).
L’accesso mini-invasivo laparoscopico è utilizzato nel campo della chirurgia bariatrica fin dal 1993. Esso è vantaggioso poiché riduce il dolore post-operatorio, la degenza post-operatoria e l’incidenza di complicanze di ferita quali infezioni ed ernie della parete addominale.
Per queste ragioni nel nostro Centro si utilizza d’abitudine l’accesso laparoscopico (salvo precise controindicazioni), fermo restando che nel corso dell’intervento il Chirurgo può ritenere opportuno convertire l’intervento da laparoscopico in laparotomico.

LE COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA BARIATRICA

La chirurgia dell’obesità, così come tutte le procedure chirurgiche, non è priva di pericoli. Possono infatti verificarsi, oltre alle complicanze specifiche di ogni tipo di intervento (che verranno trattate oltre) :

complicanze intra-operatorie: durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione di un vaso o di un organo addominale; tali complicanze vengono abitualmente corrette durante l’intervento ma, ad esempio, le lesioni della milza possono talora richiedere la sua asportazione.

complicanze post-operatorie precoci (entro i primi 30 giorni dall’intervento):

• trombo embolia venosa: nel periodo post-operatorio possono formarsi dei coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino che possono giungere attraverso la corrente sanguigna nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L’embolia polmonare è una delle complicanze più temute nella chirurgia dell’obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato. Per ridurre tale rischio vengono abitualmente adottate misure di prevenzione, come iniezioni di anticoagulanti, speciali calze compressive, mobilizzazione dal letto il più precocemente possibile.
• insufficienza respiratoria dovuta a polmoniti e/o pleuriti.
• fistole gastriche e/o intestinali: dopo l’intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle suture dello stomaco o dell’intestino. Questa complicanza può prolungare la degenza ospedaliera e, in alcuni casi, richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici, eventualmente anche innescando una successiva serie di complicanze (che possono condurre, seppur in casi eccezionali, anche ad un esito letale).
• emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici, emotrasfusione compresa.
• infezione delle ferite chirurgiche.

In generale,  le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per settimane, eventualmente anche con la necessità di uno o più interventi chirurgici.

complicanze post-operatorie a distanza (oltre i 30 giorni dall’intervento):

• insufficiente calo ponderale, ad esempio per dilatazione della tasca gastrica, o complicanze funzionali quali vomito, disfagia, pirosi: nei casi più gravi possono richiedere un nuovo intervento chirurgico.
• occlusione intestinale: dopo ogni tipo di intervento chirurgico sull’addome si possono formare aderenze che possono determinare quadri di occlusione intestinale; i casi più gravi possono richiedere un intervento chirurgico.
• ernia sull’incisione chirurgica (laparocele): questa complicanza si verifica quasi esclusivamente nel caso di incisione laparotomica della parete addominale.
• eccezionalmente possono verificarsi complicanze, anche gravi, dovute a deficit nutrizionali per scarso introito di cibo o scorretta alimentazione.

Le complicanze post-operatorie tardive possono richiedere un nuovo ricovero ospedaliero più o meno lungo e, nei casi più gravi, un nuovo intervento chirurgico.

Il rischio di mortalità nella chirurgia dell’obesità varia, nelle casistiche più recenti, tra lo 0.1 e lo 0.5%.

IL PROTOCOLLO PRE-OPERATORIO

In previsione di un intervento di chirurgia bariatrica il soggetto obeso deve essere attentamente valutato dal Chirurgo e dall’Anestesista; in taluni casi, una valutazione multidisciplinare potrà coinvolgere Nutrizionisti, Psicologi o Psichiatri, Endocrinologi, Pneumologi e Cardiologi.
Il paziente, dopo una prima visita chirurgica nella quale si valuta l’indicazione all’intervento ed il tipo di intervento chirurgico maggiormente indicato, viene sottoposto ad una serie di indagini volte ad accertare l’eventuale presenza di patologie correlate con l’obesità e soprattutto di eventuali controindicazioni all’intervento bariatrico.

INDAGINI PRE-OPERATORIE

Una volta posta l’indicazione all’intervento chirurgico, il paziente viene sottoposto ad esami del sangue, delle urine e ad accertamenti ormonali per escludere che l’obesità sia originata da cause endocrinologiche.
Vengono studiate la funzionalità cardiaca con un ECG e una eventuale visita cardiologica, e la funzionalità del sistema respiratorio con una radiografia del torace, una emogasanalisi arteriosa e con esami più approfonditi come le prove di funzionalità respiratoria ed eventualmente la polisonnografia notturna, esame che accerta la presenza o meno di una sindrome delle apnee notturne; in tal caso, il paziente viene valutato anche dallo Pneumologo.
L’apparato digerente viene estesamente studiato con un RX transito esofago-gastrico ed una esofago-gastro-duodenoscopia per escludere la presenza di una malattia da reflusso gastro-esofageo, di ulcere, gastriti o ernie jatali e per valutare la morfologia gastrica; talvolta si possono associare esami più approfonditi della funzionalità esofagea e gastrica, come la manometria e la pHmetria esofagea; in tutti i pazienti si esegue inoltre una ecografia dell’addome per escludere la presenza di colelitiasi, una patologia frequentemente associata all’obesità: in tal caso, durante l’intervento chirurgico bariatrico si potrà procedere anche ad una eventuale colecistectomia.
In base al quadro clinico, al grado di obesità e al tipo di intervento chirurgico maggiormente indicato, il paziente potrà essere valutato dai Dietologi, i quali studieranno le abitudini alimentari del soggetto, si occuperanno di spiegare e promuovere i cambiamenti alimentari più opportuni e, in particolar modo, valuteranno la necessità di un follow-up dietologico nel periodo postoperatorio.
In alcuni casi il candidato ad intervento di chirurgia bariatrica viene visitato anche dallo Psichiatra, che valuterà l’eventuale presenza di controindicazioni di natura psicologica all’intervento chirurgico stesso e analizzerà la presenza ed il tipo di disturbi del comportamento alimentare al fine di contribuire ad indirizzare la scelta sul tipo di intervento ritenuto più idoneo.
In base al quadro clinico, al grado di obesità e alle eventuali patologie associate, il chirurgo potrà ritenere opportune ulteriori valutazioni cliniche e strumentali.
Infine, una volta effettuati tutti gli accertamenti pre-operatori, il soggetto viene visitato dall’Anestesista, il quale valuterà caso per caso il rischio operatorio e potrà, in alcuni casi, prescrivere l’immediato decorso post-operatorio presso l’Unità di Terapia Intensiva o l’intubazione assistita con la presenza dei Broncoscopisti in sala operatoria.

Gli accertamenti pre-operatori, ad esclusione della visita Anestesiologica, dovranno essere prescritti dal proprio Medico di Base, non potendo essere effettuati in regime di ricovero ospedaliero né di day-hospital.

LA VISITA ANESTESIOLOGICA
La visita del Medico Anestesista è un momento importante del percorso pre-operatorio, poiché è specifica competenza dell’Anestesista individuare il profilo di rischio del paziente. In base al rischio anestesiologico (basato sulle condizioni cardiologiche, respiratorie, ecc) l’Anestesista valuterà l’inserimento del paziente in tre distinte categorie:

• pazienti che non necessitano di ‘risveglio protetto’: sono i pazienti che dopo l’intervento possono rientrare direttamente in Reparto;
• pazienti che necessitano di risveglio protetto ‘PACU’ (Unità di Terapia Post-Operatoria): sono i pazienti che dopo l’intervento devono trascorrere alcune ore di osservazione presso la PACU, reparto semi-intensivo dove il Medico Anestesista, al termine delle ore di osservazione, stabilisce se il paziente può rientrare in Reparto o, in rari casi, essere trasferito in Rianimazione;
• pazienti che necessitano di risveglio protetto ‘ICU’ (Unità di Terapia Intensiva): sono i pazienti che dopo l’intervento devono trascorrere un periodo (solitamente di 24-36 ore) in Rianimazione per essere sorvegliati attentamente fino a quando non siano in condizione di ritornare in Reparto.

L’inserimento del paziente in una delle tre categorie descritte sopra può purtroppo modificare il tempo di attesa per l’intervento: mentre infatti i pazienti che non richiedono il risveglio protetto possono più facilmente essere inseriti nei programmi operatori, i pazienti che richiedono la degenza PACU e ancor più ICU possono essere inseriti nei programmi operatori solo quando si abbia la disponibilità del posto letto in PACU o in ICU. Questo comporta che solitamente il tempo di attesa per i pazienti ICU sia sensibilmente più lungo.

GLI INTERVENTI CHIRURGICI

Il palloncino intragastrico endoscopico (P.I.E.) permette di ridurre il volume gastrico senza gesti chirurgici sullo stomaco stesso. Viene utilizzato nei casi di obesità leggera o, al contrario, nei casi di super-obesità quando si voglia ottenere una riduzione del peso corporeo in vista di un intervento chirurgico, oppure ancora qualora si voglia testare l’adattabilità del paziente alle restrizioni alimentari, in vista di un intervento chirurgico di riduzione gastrica.
Il palloncino intragastrico è introdotto per via orale durante una endoscopia, dopo aver verificato l’integrità dello stomaco e l’assenza di malattia ulcerosa, gastrite o esofagite: una volta posizionato nello stomaco viene riempito con 500 ml di soluzione fisiologica mischiata a blu di metilene. In tal modo la sua eventuale rottura, evento raro e solitamente non pericoloso per il paziente, viene prontamente evidenziata dalla colorazione azzurra delle urine.
Il palloncino viene lasciato in sede per un massimo di 6 mesi; anche la sua rimozione avviene per via endoscopica.
In alcuni pazienti può causare nausea e vomito o dolore addominale, che nei casi più gravi possono condurre alla sua rimozione.

Il bendaggio gastrico regolabile non comporta asportazione o sezione di organi: consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio ottenuto circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone collegato per mezzo di un tubicino a un piccolo serbatoio posizionato sotto la pelle della parete addominale. L'anello di silicone può essere gonfiato o sgonfiato dal Medico semplicemente aggiungendo o togliendo liquido nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell’orifizio di svuotamento.
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-50% dell’eccesso di peso ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine.

Le principali complicanze sono rappresentate da

• dilatazione della tasca gastrica: è la complicanza più frequente, può essere asintomatica o determinare reflusso gastroesofageo, pirosi, dolore addominale e vomito; può essere risolta con la semplice regolazione del calibro dell’anello, ma talvolta richiede un nuovo intervento chirurgico.
• erniazione della tasca gastrica, che può causare frequenti o continui episodi di vomito: può essere risolta solo con un nuovo intervento chirurgico.
• restringimento cicatriziale (stenosi) della zona dove è stato posizionato il bendaggio, che provoca vomito; richiede un nuovo intervento chirurgico.
• erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio, fino alla sua penetrazione all’interno dello stomaco stesso. Questa complicanza richiede la rimozione del bendaggio attraverso una endoscopia o un nuovo intervento chirurgico.
• rottura del tubicino di connessione tra anello gastrico e serbatoio; infezione del serbatoio sottocutaneo.
• complicanze funzionali (nausea, vomito, pirosi, esofagite) e carenze nutrizionali, dovute in genere a scorrette abitudini alimentari.

Consiste in una riduzione del volume dello stomaco e in un ostacolo parziale al suo svuotamento attraverso la creazione di una piccola tasca gastrica prossimale che comunica con il resto dello stomaco tramite un orifizio di piccolo diametro, calibrato da una benderella di materiale sintetico (“neopiloro”) che rallenta lo svuotamento della tasca stessa.

La perdita di peso si realizza per l’insorgenza di un senso di sazietà precoce dovuto al rapido riempimento della piccola tasca gastrica, senza interferire nei normali meccanismi di digestione e di assorbimento. Si ottiene mediamente una riduzione del 55-65% dell’eccesso di peso pre-operatorio, ma è fondamentale sottolineare che il risultato (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento da parte del paziente delle nuove regole alimentari: pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti.
In ogni caso la perdita di peso, sia per questo sia per gli altri tipi di intervento, oltre a variare notevolmente da persona a persona, può presentare velocità differenti di dimagramento, con periodi di maggior decremento, altri di rallentata perdita o addirittura di temporaneo arresto del decremento stesso. Generalmente la perdita di peso si completa in circa 12 – 18 mesi.

Le principali complicanze sono rappresentate da:

• deiscenza (apertura) delle suture gastriche e conseguente possibile peritonite.
• stenosi (restringimento) del neopiloro, che può causare vomito; la stenosi può essere risolta mediante dilatazioni endoscopiche, o può talvolta richiedere un intervento chirurgico.
• insufficiente calo ponderale, spesso dovuto ad errate abitudini, in particolare ad eccessi alimentari che possono causare la dilatazione della tasca gastrica, oppure all’assunzione di cibi liquidi o semiliquidi ad alto contenuto calorico.
• complicanze nutrizionali: nella gastroplastica verticale sono molto rare, poiché tale intervento esclude solo la funzione di serbatoio dello stomaco, ma non comporta l’esclusione di alcuna parte del tratto gastrointestinale dal transito alimentare.
• episodi di reflusso gastro-esofageo.
• nausea, vomito: possono verificarsi dopo il pasto e sono solitamente dovuti ad una alimentazione troppo rapida con insufficiente masticazione; tali episodi si verificano soprattutto nei primi mesi post-operatori e tendono a risolversi gradualmente se il paziente segue le necessarie regole alimentari.

difficoltà di alimentazione soprattutto con alcuni tipi di cibi solidi, in particolar modo carne rossa, pane e pasta.

Consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale). In modo schematico l’intervento consiste nel dividere lo stomaco in due parti in senso verticale utilizzando delle apposite suturatici meccaniche: la parte sinistra dello stomaco, che corrisponde circa all'80% di tutto lo stomaco viene successivamente asportata, mentre lo stomaco che rimane assume la forma di una “manica” ( = sleeve). Il volume del tubulo gastrico residuo sarà di circa 100-150 ml.
L’intervento non modifica il fisiologico transito del cibo che viene ingerito, pur osservandosi un accelerato svuotamento gastrico.
L’intervento deve considerarsi irreversibile per quanto riguarda la parte di stomaco rimossa.

Le principali complicanze sono rappresentate da:

• deiscenza (apertura) della sutura gastrica e conseguente possibile peritonite, che può richiedere un nuovo intervento chirurgico, anche in urgenza.
• stenosi (restringimento) della tasca gastrica, che può causare vomito; la stenosi può essere risolta mediante dilatazioni endoscopiche, o può talvolta richiedere un intervento chirurgico.
• insufficiente calo ponderale, spesso dovuto ad errate abitudini alimentari.
• dilatazione della tasca gastrica, soprattutto conseguente ad eccessi alimentari. Ne consegue la capacità di introdurre  progressivamente più cibo, e quindi un arresto del dimagrimento o un recupero di peso. La correzione della dilatazione può richiedere un nuovo intervento chirurgico.
• episodi di reflusso gastro-esofageo.
• nausea, vomito: possono verificarsi dopo il pasto e sono solitamente dovuti ad una alimentazione troppo rapida con insufficiente masticazione; tali episodi si verificano soprattutto nei primi mesi post-operatori e tendono a risolversi gradualmente se il paziente segue le necessarie regole alimentari.

La perdita di peso si realizza per l’insorgenza di un senso di sazietà precoce dovuto al rapido riempimento della piccola tasca gastrica, senza interferire nei normali meccanismi di digestione e di assorbimento. Si ottiene mediamente una riduzione del 55-65% dell’eccesso di peso pre-operatorio, ma è fondamentale sottolineare che il risultato (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento da parte del paziente delle nuove regole alimentari: pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti.
In ogni caso la perdita di peso, sia per questo sia per gli altri tipi di intervento, oltre a variare notevolmente da persona a persona, può presentare velocità differenti di dimagramento, con periodi di maggior decremento, altri di rallentata perdita o addirittura di temporaneo arresto del decremento stesso. Generalmente la perdita di peso si completa in circa 12 – 18 mesi.

Le principali complicanze sono rappresentate da:

• deiscenza (apertura) delle suture gastriche e conseguente possibile peritonite.
• stenosi (restringimento) del neopiloro, che può causare vomito; la stenosi può essere risolta mediante dilatazioni endoscopiche, o può talvolta richiedere un intervento chirurgico.
• insufficiente calo ponderale, spesso dovuto ad errate abitudini, in particolare ad eccessi alimentari che possono causare la dilatazione della tasca gastrica, oppure all’assunzione di cibi liquidi o semiliquidi ad alto contenuto calorico.
• complicanze nutrizionali: nella gastroplastica verticale sono molto rare, poiché tale intervento esclude solo la funzione di serbatoio dello stomaco, ma non comporta l’esclusione di alcuna parte del tratto gastrointestinale dal transito alimentare.
• episodi di reflusso gastro-esofageo.
• nausea, vomito: possono verificarsi dopo il pasto e sono solitamente dovuti ad una alimentazione troppo rapida con insufficiente masticazione; tali episodi si verificano soprattutto nei primi mesi post-operatori e tendono a risolversi gradualmente se il paziente segue le necessarie regole alimentari.
• difficoltà di alimentazione soprattutto con alcuni tipi di cibi solidi, in particolar modo carne rossa, pane e pasta.

Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, direttamente collegata all’intestino tenue. Viene  così a crearsi un’ esclusione di tutto il restante stomaco e del duodeno dal transito alimentare.
Questo intervento si basa principalmente sul senso di sazietà precoce, dovuto alla restrizione gastrica ed al rapido arrivo degli alimenti nell’intestino tenue, che causa la cosiddetta “sindrome post-cibale”, con conseguente mancanza di appetito.
Il bypass gastrico è un intervento efficace, che ottiene ottimi risultati a lungo termine sia nel riequilibrio ponderale sia nel miglioramento delle malattie correlate con la grande obesità. Determina una perdita di eccesso di peso del 60-75%.
Dopo questo tipo di intervento, una porzione di stomaco rimane inaccessibile alle procedure di diagnosi endoscopica (esofago-gastro-duodenoscopia): per tale motivo esso è controindicato nei pazienti che presentino patologie gastriche quali polipi e ulcere gastriche o una familiarità positiva per tumori dello stomaco.

Le complicanze del bypass gastrico consistono in:

• deiscenze (aperture) delle suture sullo stomaco o sull’intestino con formazione di fistole gastriche o intestinali e conseguente possibile peritonite che può essere trattata con terapie mediche o richiedere un nuovo intervento chirurgico, anche urgente.
• ernie interne: dopo tale intervento può verificarsi lo “strozzamento” di un tratto di intestino all’interno dell’addome, con conseguente difficoltà al transito alimentare; talora tale complicanza può rendere necessario un nuovo intervento chirurgico.
• ulcere anastomotiche: ulcere gastriche che si formano in prossimità dell’anastomosi tra stomaco e intestino e possono manifestarsi con dolore addominale, difficoltà di alimentazione e, raramente, ematemesi (vomito di sangue); tale complicanza è generalmente risolta con terapie farmacologiche, ma in taluni casi può richiedere un ricovero ospedaliero.
• stenosi e ostruzione del canale alimentare, con conseguente difficoltà ad alimentarsi, nausea e vomito; la stenosi può generalmente essere risolta mediante dilatazioni endoscopiche, ma può talvolta richiedere un intervento chirurgico .
• deficienze nutrizionali quali carenze di ferro, calcio e vitamine (vitamina B12 e folati) sono più frequenti dopo tale intervento rispetto agli interventi restrittivi gastrici, ma sono solitamente correggibili mediante terapia sostitutiva ed attento controllo dell’alimentazione.

IL PROTOCOLLO POST-OPERATORIO

La degenza ospedaliera post-operatoria varia in base al tipo di intervento chirurgico effettuato e, in assenza di complicanze, ha una durata media di 1 o 2 giorni per il pallone intragastrico, 1-3 per il bendaggio gastrico, 2-4 per la gastroplastica, 4-8 per il bypass gastrico e la sleeve gastrectomy.

Negli interventi chirurgici che prevedono suture sullo stomaco o sull’intestino, nei primissimi giorni post-intervento viene lasciato un sondino naso-gastrico, posizionato in sala operatoria, che viene rimosso in genere dopo aver effettuato una verifica radiologica della tenuta delle anastomosi. Dopo tale controllo radiologico può essere reintrodotta l’alimentazione, secondo precise regole da seguirsi anche dopo la dimissione ospedaliera.
In alcuni pazienti il quadro clinico pre-operatorio, in funzione del grado di obesità o delle patologie ad essa correlate, può richiedere, a giudizio dell’Anestesista, la degenza in Unità di Terapia Intensiva nell’immediato post-operatorio.

L’ ALIMENTAZIONE POST-OPERATORIA

A seconda del tipo di intervento chirurgico effettuato, il ritorno ad una alimentazione solida avviene in tempi più o meno lunghi. Nei primi giorni dopo l’intervento il paziente si alimenta con una dieta liquida e semiliquida (latte, brodo con omogeneizzati di carne, yogurt); il ritorno ad una alimentazione solida avviene gradualmente, nell’arco di un mese e mezzo, due mesi.
Durante le visite di controllo al paziente vengono fornite tutte le informazioni riguardo al nuovo schema nutritivo, poiché il risultato a lungo termine (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento a tempo indefinito delle nuove regole alimentari.
Negli interventi di tipo restrittivo, una alimentazione errata con abuso di alimenti liquidi ricchi di calorie può causare infatti uno scarso risultato sulla perdita di peso o addirittura un completo fallimento. Con questo tipo di interventi inoltre può sopravvenire il vomito. Questi episodi si verificano solitamente quando il cibo viene ingerito troppo rapidamente senza un’adeguata masticazione. Occorre comunque molto più tempo del normale per ingerire il cibo,
e alcuni alimenti (a esempio la carne rossa) possono essere poco tollerati. Questi fenomeni sono accentuati soprattutto nei primi mesi e di solito si risolvono gradualmente con il passare del tempo se il paziente segue le necessarie regole alimentari (pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti).
In base al quadro clinico pre-operatorio e al tipo di intervento effettuato, il Chirurgo ed il Dietologo potranno ritenere necessario un controllo nutrizionale post-operatorio di più o meno lunga durata al fine di valutare l’adattabilità alla nuova dieta, le eventuali difficoltà, e di prevenire abitudini errate che potrebbero avere conseguenze negative sulla perdita di peso o sulla salute del soggetto operato.
Una attenta sorveglianza nutrizionale è particolarmente importante nel bypass gastrico, che espone ad una più alta percentuale di possibili carenze nutrizionali post-operatorie rispetto agli interventi restrittivi.

LE VISITE DI CONTROLLO

Dopo un intervento di chirurgia bariatrica è fondamentale che il paziente si sottoponga a regolari visite chirurgiche e dietologiche di controllo.
Le visite vengono effettuate a 1, 3, 6 mesi dall’intervento e successivamente a cadenza annuale. E’ molto importante che il paziente continui a farsi seguire alle scadenze prefissate, anche se il risultato ed il decorso sono apparentemente perfetti.
E’ inoltre indispensabile che il paziente operato si rivolga, per i controlli successivi all’intervento, ad un Medico dell’équipe di chirurgia bariatrica che ha effettuato l’intervento stesso, o in alternativa ad un Medico del gruppo interdisciplinare per la terapia dell’obesità grave (vedi in ultima pagina).

Dopo un intervento di chirurgia bariatrica, è sconsigliabile intraprendere una gravidanza fino a che il peso corporeo non si sia stabilizzato. Tuttavia, nessun intervento di chirurgia bariatrica compromette una eventuale futura gravidanza, né la possibilità del parto spontaneo.

Dopo un importante calo ponderale, possono formarsi delle pliche di cute in eccesso, in particolare a livello dell’addome, delle cosce e delle braccia. In questi casi, a peso corporeo stabilizzato, il paziente potrà consultare il Chirurgo Plastico, che valuterà la possibilità di effettuare interventi correttivi.

MODALITÀ ORGANIZZATIVE SPECIFICHE DEL CENTRO DI CHIRURGIA BARIATRICA DELL’UNIVERSITÀ DI TORINO

Nella maggior parte dei casi il ricovero presso il Reparto avviene il giorno precedente l’intervento chirurgico, in taluni casi la mattina stessa dell’intervento. In questa seconda eventualità verrà richiesto al paziente di presentarsi presso il Reparto il pomeriggio precedente per essere sottoposto a prelievi ematici necessari per legge per la determinazione del gruppo sanguigno e per il ritiro di eventuali farmaci da assumere precedentemente all’intervento prescritti dall’Anestesista. In tale occasione verranno fornite al paziente tutte le istruzioni per prepararsi all’intervento (depilazione, assunzione di farmaci, alimentazione e periodo di digiuno necessario).
I pazienti per i quali venga prescritta dall’Anestesista la degenza programmata presso la Terapia Intensiva nell’immediato post-operatorio possono vedere prolungata anche di alcuni mesi l’attesa del ricovero, a causa del limitato numero di posti letto disponibili in tali reparti specialistici. Anche qualora il paziente venga inserito in lista operatoria e venga quindi programmato il ricovero, il ricovero stesso resta comunque subordinato alla disponibilità del posto letto in Terapia Intensiva, disponibilità che viene confermata solo nelle ore immediatamente precedenti l’intervento. In tali casi il paziente potrà essere comunque convocato presso il Reparto o rimanere al proprio domicilio in attesa del ricovero o del suo eventuale rinvio. Nel caso in cui non sia disponibile il posto letto presso la Terapia Intensiva, il paziente non viene ricoverato e l’intervento verrà riprogrammato nel minor tempo possibile.

L’incertezza della disponibilità dei posti letto in Terapia Intensiva ci costringe ad inserire nelle liste operatorie altri pazienti come riserve al fine di ottimizzare l’utilizzo degli spazi operatori con lo scopo ultimo di accorciare il più possibile le liste d’attesa per la chirurgia bariatrica. Ciò comporta quindi per tutti i pazienti candidati a chirurgia bariatrica una richiesta di disponibilità ad accettare la possibilità che l’intervento chirurgico venga rinviato, anche dopo alcune ore d’attesa presso il Reparto.
Naturalmente tutta l’équipe è costantemente impegnata a ridurre al minimo i disagi organizzativi.

Prof. Mario MORINO (Direttore)

Prof. Mauro TOPPINO (Responsabile)

Prof. Fabrizio REBECCHI

Dott.ssa Gisella BONNET

Dott.ssa Gitana SCOZZARI

Dott. Alessandro GENZONE