LA  SURRENALECTOMIA  LAPAROSCOPICA

A partire dall’inizio degli anni 90 abbiamo assistito a una progressiva espansione della chirurgia mininvasiva laparoscopica fino a proporla come gold standard per il trattamento di alcune patologie del tratto digestivo. Nell’ambito dell’endocrinochirurgia questo si è verificato per il trattamento della patologia secernente e non secernente del surrene.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
I surreni sono organi pari posti nell’addome in corrispondenza della sua parete postero superiore, a lato della colonna vertebrale, in contatto con il polo superiore dei reni, subito al di sotto del diaframma. Sono ghiandole ad attività endocrina ed in particolare regolano l’omeostasi pressoria, il metabolismo dei carboidrati e la sfera sessuale. Sono situati dietro il peritoneo parietale e sono accolti , insieme al rene omolaterale, in un’atmosfera adiposa entro la loggia renale, delimitata dalla fascia renale. Ciascuna ghiandola risulta connessa a formazioni contigue per mezzo di addensamenti fibrosi; tali lamine fibrose connettono il surrene alla faccia inferiore del fegato, al diaframma e, rispettivamente, all’aorta a sinistra e alla vena cava inferiore a destra.

Il surrene è costituito da una regione corticale esterna e una midollare interna, avvolto da una sottile capsula in cui si ramificano i vasi provenienti dalle tre arterie surrenaliche, prima di approfondirsi nel parenchima in un’ampia e complessa rete sinusoidale. Dal surrene poi emerge una vena surrenalica media che confluisce a destra a pieno canale nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale omolaterale. Il parenchima della corticale è suddivisibile in tre regioni. La regione più esterna prende il nome di zona glomerulare e secerne ormoni mineralcorticoidi come l'aldosterone, che interviene nel complesso meccanismo di regolazione dell’omeostasi pressoria. Al di sotto si trova la zona fascicolata, più ampia e secernente ormoni glicocorticoidi, come il cortisolo, importante per il metabolismo dei carboidrati. La zona più interna della corticale è la reticolare, in grado di secernere ormoni sessuali (androgeni, estrogeni e progesterone).
La midollare del surrene è la zona più interna avvolta quasi completamente dalla corticale, formata da cellule neuroendocrine ricche di granuli di secrezione, contenenti catecolamine (adrenalina, noradrenalina e dopamina), che sotto lo stimolo del sistema nervoso simpatico, vengono immessi in circolo per esplicare una azione sistemica.

INDICAZIONI
La chirurgia trova indicazione là dove venga fatta diagnosi di una lesione neo-formata a livello surrenalico dopo un attento studio morfologico e funzionale condotto in maniera collegiale tra endocrinologo e/o internista, anestesista e chirurgo. Esistono infatti lesioni surrenaliche diagnosticate occasionalmente altre invece ricercate per un ben chiaro quadro clinico imputabile a un’iperattività di una o più delle zone in cui è funzionalmente suddiviso il surrene. A seconda infatti dell’iperincrezione di un particolare ormone prodotto dalla corticale oppure dalla midollare surrenalica avremo i seguenti quadri clinici:

• Iperaldosteronismo, altrimenti detto morbo di Conn, che si manifesta con ipertensione arteriosa associata a ipopotassiemia
• Ipercortisolismo, altrimenti detto sindrome di Cushing, non dovuto a un iperincrezione centrale di ACTH, quindi non secondario a una lesione neoformativa dell’adenoipofisi, altrimenti detto morbo di Cushing
• Sindrome adreno-genitale, che si manifesta con alterazione dei caratteri genitali primari e secondari
• Feocromocitoma, che si associa a crisi ipertensive, associate o meno a tachicardia e fenomeni di vasodilatazione periferica, secondari all’iperincrezione di catecolamine.

Per incidentaloma surrenalico invece si intende una massa riscontata casualmente durante l’esecuzione di metodiche di diagnostica per immagini come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica nucleare (RMN) e l’ultrasonografia, effettuate per motivi differenti da quelli di un sospetto di una patologia secernente surrenalica. Dalle ultime due decadi gli incidentalomi surrenalici rappresentano un problema clinico frequente, poiché un numero sempre maggiore di persone viene sottoposto ad esami strumentali non invasivi, sempre più sofisticati e precisi e quindi il riscontro diagnostico di queste forme risulta essere in progressivo aumento. Sarà quindi un successivo attento studio funzionale endocrinologico a svelare se tali masse non siano in realtà lesioni surrenaliche secernenti, e quindi rientrino di fatto in quei quadri clinici tipici dell’iperincrezione di ormoni surrenalici sopradescritti, oppure siano lesioni non secernenti che, a seconda del limite dimensionale, dovranno essere sorvegliati oppure rimossi. Solitamente lesioni surrenaliche non secernenti di diametro inferiore a 4 cm vengono sottoposte a una sorveglianza clinica e strumentale per almeno 5 anni ponendo indicazione chirurgica solo se nel contempo si siano verificati incrementi dimensionali.

TECNICA CHIRURGICA
La tecnica operatoria prevede un approccio laparoscopico con paziente posizionato in decubito laterale controlaterale al lato della lesione surrenalica, con l’induzione e il mantenimento di uno pneumoperitoneo a 12 mmHg di anidride carbonica (CO2). Il numero dei trocars (tramiti parietali addominali attraverso cui vengono inseriti gli strumenti chirurgici) posizionati varia da un minimo di 3 per lesioni a carico del surrene sinistro, a un massimo di 4 per la patologia a carico del surrene destro, dove il quarto trocars rappresenta la via d’accesso per il posizionamento di un retrattore che serve a sollevare il fegato. Le incisioni cutanee (di diametro compreso tra 0.5 e 1 cm) a livello di tali tramiti sono effettuate a circa 1 cm dall’arcata costale rispettivamente all’incrocio con la linea emiclaveare e con le 3 linee ascellari. Da uno di questi tramiti, leggermente ampliato di diametro, a fine intervento viene estratta tutta la loggia surrenalica (surrene con la lesione e cellulare lasso perisurrenalico) preventivamente posizionata all’interno di un sacchetto endoscopico in plastica per evitare l’eventuale insemenzamento parietale dei tramiti da parte di cellule. L’intervento chirurgico per le lesioni di destra prevede la sezione del legamento triangolare del fegato e il suo sollevamento per avere accesso diretto alla loggia surrenalica che si trova in stretta connessione con la vena cava inferiore sottoepatica nella quale confluisce a pieno canale la vena surrenalica media. Nel caso della surrenalectomia laparoscopica di sinistra il primo tempo chirurgico prevede la sezione del legamento freno-lienale e del legamento freno-colico per poter così medializzare il blocco spleno-pancreatico e abbassare la flessura splenica del colon per avere accesso diretto alla loggia surrenalica sinistra per la ricerca della vena surrenalica media afferente alla vena renale sinistra. Sia per la surrenalectomia destra sia per quella sinistra il tempo chirurgico principale è quello dell’isolamento e sezione tra clips metalliche della vena surrenalica media al fine di evitare durante qualsiasi manipolazione una possibile immissione in circolo di sostanze ad attività ormonale o di cellule neoplastiche. Terminato questo tempo si passa poi alla dissezione del cellulare lasso della loggia surrenalica coagulando o sezionando tra clips metalliche i rami di divisione terminale delle arterie surrenaliche.

IL PROTOCOLLO PRE-OPERATORIO
In previsione di un intervento di chirurgia surrenalica il soggetto deve essere attentamente valutato da un team multidisciplinare che vede coinvolti in primis Endocrinologo e/o Internista, quindi Chirurgo ed infine Anestesista.
Il paziente, viene di solito inviato a una prima visita chirurgica dopo che il Collega Endocrinologo e/o Internista ha posto diagnosi di patologia secernente surrenalica (vedasi Conn, Cushing, feocromocitoma, sindrome adrenogenitale) oppure di lesione surrenalica non secernente di dimensioni superiori a 4 cm o incrementatesi durante il periodo di sorveglianza clinico strumentale. Posta quindi l’indicazione all’intervento chirurgico di surrenalectomia, il paziente viene sottoposto ad una serie di indagini volte ad accertare l’eventuale presenza di patologie concomitanti e soprattutto di eventuali controindicazioni all’esecuzione di uno pneumoperitoneo.
Eseguiti i controlli preoperatori degli esami del sangue e delle urine, in caso di patologia secernente si effettua una valutazione oculistica per la definizione della tonometria oculare ed il fundus oculi, studiando inoltre la funzionalità cardiaca con un ECG e un ecocardiogramma per escludere e/o confermare l’eventuale concomitante presenza di ipertrofia miocardica concentrica. La funzionalità del sistema respiratorio viene invece valutata con una radiografia del torace, eventualmente implementata con una emogasanalisi arteriosa e con esami più approfonditi come le prove di funzionalità respiratoria qualora il paziente abbia in anamnesi concomitanti broncopneumopatie.
Infine, una volta effettuati tutti gli accertamenti pre-operatori, il soggetto viene visitato dall’Anestesista, il quale valuterà caso per caso il rischio operatorio e potrà, in alcuni casi, prescrivere l’immediato decorso post-operatorio presso l’Unità di Terapia Intensiva.
Qualora gli accertamenti preoperatori riscontrino controindicazioni assolute allo pneumoperitoneo (es. glaucoma ad angolo acuto, enfisema bolloso, severe cardiomiopatie ipocinetico-dilatative, ecc.) è possibile effettuare l’intervento di surrenalectomia sempre con accesso mininvasivo utilizzando la tecnica isobarica, che prevede l’utilizzo di un sollevatore di parete anziché dello pneumoperitoneo per poter creare lo spazio operatorio intraddominale.
Gli accertamenti pre-operatori, ad esclusione della visita Anestesiologica, dovranno essere prescritti dal proprio Medico di Base, non potendo essere effettuati in regime di ricovero ospedaliero né di day-hospital.
Nella maggior parte dei casi il ricovero presso il Reparto avviene il giorno precedente l’intervento chirurgico, in taluni casi la mattina stessa dell’intervento. In questa seconda eventualità verrà richiesto al paziente di presentarsi presso il Reparto il pomeriggio precedente per essere sottoposto a prelievi ematici necessari per legge per la determinazione del gruppo sanguigno e per il ritiro di eventuali farmaci da assumere precedentemente all’intervento prescritti dall’Anestesista. In tale occasione verranno fornite al paziente tutte le istruzioni per prepararsi all’intervento (depilazione, assunzione di farmaci, alimentazione e periodo di digiuno necessario). I pazienti per i quali venga prescritta dall’Anestesista la degenza programmata presso la Terapia Intensiva nell’immediato post-operatorio possono vedere prolungata l’attesa del ricovero, a causa del limitato numero di posti letto disponibili in tali reparti specialistici. Anche qualora il paziente venga inserito in lista operatoria e venga quindi programmato il ricovero, il ricovero stesso resta comunque subordinato alla disponibilità del posto letto in Terapia Intensiva, disponibilità che viene confermata solo nelle ore immediatamente precedenti l’intervento. In tali casi il paziente potrà essere comunque convocato presso il Reparto o rimanere al proprio domicilio in attesa del ricovero o del suo eventuale rinvio. Nel caso in cui non sia disponibile il posto letto presso la Terapia Intensiva, il paziente non viene ricoverato e l’intervento verrà riprogrammato nel minor tempo possibile. Naturalmente tutta l’équipe è costantemente impegnata a ridurre al minimo i disagi organizzativi.

IL PROTOCOLLO POST-OPERATORIO
La degenza ospedaliera postoperatoria varia in base al tipo di patologia surrenalica e, in assenza di complicanze, ha una durata media di 2-3 giorni.
Solamente in caso di interventi eseguiti per ipercorticosurrenalismo oppure per lesioni surrenaliche bilaterali oppure per lesioni a carico dell’unico surrene residuo, la degenza potrà essere più lunga a seconda del tempo impiegato per raggiungere l’ottimizzazione della terapia ormonale sostitutiva postoperatoria per evitare crisi acute di insufficienza corticosurrenalica.

LE VISITE DI CONTROLLO
Dopo un intervento di chirurgia per patologia surrenalica secernente è fondamentale che il paziente si sottoponga a regolari visite chirurgiche ed endocrinologiche e/o internistiche di controllo. Le visite chirurgiche vengono effettuate a 1 e 3 mesi dall’intervento, mentre è molto importante che il paziente continui a farsi seguire alle scadenze prefissate dai Colleghi Endocrinologi e/o Internisti, anche se il risultato ed il decorso operatorio sono apparentemente perfetti.

In caso invece di un intervento di chirurgia per patologia surrenalica non secernente è sufficiente che il paziente si sottoponga alle visite chirurgiche previste a 1 e 3 mesi dall’intervento chirurgico

COMMENTO
Le innumerevoli possibilità di applicazione della chirurgia laparoscopica hanno portato a proporre questo tipo di accesso chirurgico anche per la surrenalectomia. Dai dati della letteratura supportati dalla nostra esperienza sembra infatti che un intervento così gravoso per il paziente se effettuato per via tradizionale laparotomica diventi ben tollerato qualora venga condotto con accesso mininvasivo. La tecnica laparoscopica permette infatti di eseguire la surrenalectomia praticando da un minimo di 3 a un massimo di 4 incisioni addominali, ciascuna di lunghezza media compresa tra 0.5 e 1 cm, rispetto alle ampie incisioni addominali tradizionali, mediane oppure sottocostali, non soltanto dolorose per il paziente ma anche foriere di possibili laparoceli postoperatori. I dati della nostra esperienza di surrenalectomie per via laparoscopica sono infatti in accordo con quelli di altre serie cliniche che riportano un ridotto dolore postoperatorio, una rapida canalizzazione d’alvo, una ridotta degenza postoperatoria e quindi una più rapida ripresa dell’attività lavorativa. Queste premesse ottimistiche della surrenalectomia per via laparoscopica non devono però far dimenticare che la definizione di “mininvasiva” si riferisce solamente al ridotto accesso chirurgico, cioè a quella che gli anglosassoni definiscono “minimal access surgery”, sottolineando che si tratta di “advanced laparoscopic surgery”. Questo tipo di approccio mininvasivo, non essendo quindi scevro da rischi legati o al pneumoperitoneo con CO2 oppure alle possibili lesioni vascolari oppure ancora a patologie concomitanti, deve essere a nostro avviso proposto unicamente da centri esperti e specializzati in chirurgia laparoscopica ed endocrina dopo un’attenta selezione del malato in stretta collaborazione multidisciplinare tra endocrinologo, internista, anestesista e chirurgo.

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Prof. Mario MORINO (Direttore) Dott. Giuseppe GIRAUDO (Responsabile)